Försäkringskassan och utredningsskyldigheten – mer samverkan, stabilare styrning och tydligare lagstiftning

Det är centralt för rättssäkerheten och legitimiteten i sjukförsäkringen att Försäkringskassan har tillräckligt med underlag när beslut om ersättning fattas. Om underlagen är bristfälliga, tex om det saknas viktig information i de medicinska underlagen eller om det saknas relevant information om den försäkrades arbetssituation eller livssituation ska Försäkringskassan utreda mer tills underlagen är tillräckliga för att fatta ett korrekt beslut. Det är här som Försäkringskassans utredningsskyldighet kommer in.

Särskilt de medicinska underlagen har stor betydelse i sjukförsäkringen. Samtidigt visar Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) i rapporten Försäkringskassans utredningsskyldighet (Rapport 2021:3) att Försäkringskassan många gånger brister i att efterfråga kompletteringar och förtydliganden när läkarintygen och de medicinska underlagen saknar relevant information om tex aktivitetsbegränsningar. Istället avslår Försäkringskassan ansökan om ersättning då det i underlagen inte framgår hur den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt. Att Försäkringskassan efterfrågar kompletteringar direkt från hälso- och sjukvården när information för att fatta ett korrekt beslut saknas i de medicinska underlagen är därför centralt för att de försäkrade ska få den ersättning de har rätt till. Särskilt som det kan vara mycket svårt för den enskilde att själv inse vilka kompletteringar Försäkringskassan behöver.

Men det är också viktigt att hälso- och sjukvården respekterar Försäkringskassans uppdrag och kompletterar underlagen. Rapporten antyder att förståelsen för Försäkringskassans behov av kompletteringar inte alltid är stor inom hälso- och sjukvården. Samverkan mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården har länge varit en stötesten i sjukförsäkringen. Försäkringskassan och Socialstyrelsen har gemensamt i svar på regeringsuppdrag identifierat en rad områden där samverkan och kommunikationen mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården kan förbättras. Liksom i ISF:s rapport pekar myndigheterna ut Försäkringskassans och hälso- och sjukvårdens olika fokus och roller som en grundläggande orsak till svårigheterna att samverka. Staten har även årligen främjat hälso- och sjukvårdens arbete med sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen genom den överenskommelse om en kvalitetssäkrad och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess som regeringen och SKR slutit årligen från 2006 – den s.k. sjukskrivningsmiljarden. I budgeten för 2021 (anslag 1:6 UO 10) togs dock denna miljard bort från och med 2022 med motiveringen att överenskommelsen då gått ut. Här finns det all anledning att noga följa upp om det var så klokt att ta bort sjukskrivningsmiljarden och vad det kommer att betyda för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen och samverkan mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården.

Mycket av debatten kring sjukförsäkringen har på senare tid kretsat kring Försäkringskassans prövning av den sjukskrivnes arbetsförmåga mot normalt förekommande arbete vid dag 180 i sjukperioden. Denna prövning kan dock skjutas upp om det finns särskilda skäl, dvs om den sjukskrivne med hög grad av sannolikhet kan antas komma tillbaka i sitt arbete innan dag 365 i sjukperioden. ISF:s rapport visar att Försäkringskassan brister i att utreda om det kan finnas särskilda skäl, och även här är det många gånger de medicinska underlagen som är otillräckliga samtidigt som Försäkringskassan inte frågar efter kompletteringar av underlagen.

Försäkringskassan är också dålig på att i kommuniceringsbreven till de försäkrade redovisa om de har tagit ställning till om det finns särskilda skäl eller att motivera varför kraven för särskilda skäl inte är uppfyllda, vilket gör det svårt för den försäkrade att ta tillvara sin rätt genom att komplettera underlagen till Försäkringskassan. Det är inte ovanligt att TCO-förbunden möter medlemmar som fått sin sjukpenning indragen vid dag 180 trots att rehabilitering pågår och det finns en plan för återgång i arbete innan dag 365. Många gånger kommer ett avslag på sjukpenningen också som en överraskning för den försäkrade och dennes arbetsgivare. En möjlig förklaring till varför Försäkringskassan inte efterfrågar kompletteringar eller tydligare kommunicerar varför särskilda skäl inte kan tillämpas kan vara de höga beviskraven för särskilda skäl. Att fråga efter kompletteringar eller närmare redogöra för ställningstaganden kring särskilda skäl framstår då som onödigt då få försäkrade kommer att kunna uppfylla kraven. Förhoppningsvis kommer förändringen av beviskraven vid dag 180 till övervägande skäl, som regeringen genomfört från och med den 15 mars i år, leda till rimligare bedömningar vid dag 180 och att fler får möjlighet att fullfölja pågående rehabiliteringsinsatser.

Även om medicinska underlag är centrala måste Försäkringskassan också se till helheten och efterfråga bredare underlag när det är relevant för ärendet. I rapporten lyfts särskilt information om den försäkrades arbetssituation fram som viktig för bedömningen av rätt till sjukpenning vid första ansökan, och också vid bedömning av rätt till sjukpenning vid dag 180. Som rapporten visar efterfrågar inte Försäkringskassan i tillräckligt hög utsträckning sådan information (s. 70). TCO har här länge lyft fram vikten av att Försäkringskassan också vänder sig till fackliga ombud och skyddsombud på den försäkrades arbetsplats som med sin kunskap om verksamheten på arbetsplatserna och arbetsmiljön kan bidra med kunskap om möjligheter till arbetsanpassning eller omplacering för att främja återgång i arbete. Försäkringskassan kan också vända sig till företagshälsovården när en sådan finns tillgänglig. Företagshälsovården ska i egenskap av expertresurs inom just rehabilitering och arbetsmiljö ha kunskap om sådana möjligheter.

ISF ger Försäkringskassan en rad rekommendationer för det fortsatta arbetet, såsom att utveckla befintliga stöd i myndigheten kring utredningsskyldigheten och stöden till handläggarna. Men också att Försäkringskassan blir mer aktiv i att efterfråga kompletteringar i underlagen och följa upp sidoimpulser från andra aktörer än hälso- och sjukvården. ISF lyfter också fram vikten av att Försäkringskassan tydligt motiverar varför Försäkringskassan avser att fatta ett visst beslut om avslag så att den försäkrade förstår varför denne inte uppfyller kraven för ersättning (s. 139).

Maria Malmer Stenergard, som företräder Moderaterna och är ordförande i Socialförsäkringsutskottet, pekar i en kommentar på Facebook (30/3 kl. 01:22) på att regeringen måste "gå till botten med problemen på Försäkringskassan" med hänvisning till ISF:s rapport. Samtidigt argumenterar hon för att regeringen gör det alltför lätt för sig när regeringen vill ändra lagstiftningen, vilket hon inte tror kommer lösa några problem. Socialförsäkringsminister Ardalan Shekarabi och regeringen har ju som bekant sagt sig vilja genomföra de förslag som utredningen En trygg sjukförsäkring med människan i centrum lagt fram i betänkandet En begriplig och trygg sjukförsäkring med plats för rehabilitering (SOU 2020:06), som det också finns en bred facklig uppslutning bakom. Maria Malmer har också skriftligt frågat socialförsäkringsminister Ardalan Shekarabi vad regeringen avser att göra för att komma tillrätta med de problem som ISF:s rapport visar, vilket troligen kommer leda in på en diskussion om det behövs en lagstiftning eller om det räcker med att politikerna i sin styrning av Försäkringskassan går "till botten" med de interna strukturerna och stödfunktionerna.  

Jag tror att Maria Malmer har helt rätt i att det krävs förändringar av den politiska styrningen av Försäkringskassan. Framförallt behöver den politiska styrningen av Försäkringskassan bli mer långsiktig och Försäkringskassan få de resurser som behövs för att myndigheten ska kunna utföra sitt uppdrag som ställer höga krav på professionalitet och stabilitet. Också ISF har konstaterat att den politiska styrningen av Försäkringskassan behöver vara stabil och uthållig. Det har den inte varit. Men jag tror också att Maria Malmer har helt fel när hon säger att lagstiftning inte är en lösning på problemen. Lagstiftning är nog inte hela lösningen, men en tydlig lagstiftning är en viktig del av lösningen på de problem som ISF:s rapport visar på. Till exempel kan inte Försäkringskassan hänvisa till fiktiva arbeten som inte finns på arbetsmarknaden om den försäkrade ska kunna förstå hur Försäkringskassan kan bedöma att denne har arbetsförmåga i normalt förekommande arbete vid dag 180. Här finns det förslag på lagstiftning som innebär att Försäkringskassan ska hänvisa till angivet normalt förekommande arbete, där angivet arbete relateras till arbeten inom olika yrkesgrupper. Hur ska den försäkrade kunna förstå att Försäkringskassan tycker att man har arbetsförmåga om man inte får veta inom vilket område man har arbetsförmåga?

För att belysa skillnaden mellan att gå lagstiftningsvägen eller fokusera på styrning av myndigheten och dennes interna strukturer och rutiner kan en parallell dras till privata försäkringar. När jag köper en hemförsäkring vill jag att det i försäkringsvillkoren tydligt framgår vad försäkringen täcker och villkoren för att få ersättning. Jag vill inte höra att vad försäkringen täcker bestäms genom försäkringsbolagets interna rutiner och riktlinjer eller utifrån vad styrelsen för tillfället önskar. Dessutom måste det någorlunda framgå av försäkringsvillkoren vad försäkring täcker för att jag ska kunna hävda min rätt till ersättning i domstol om jag och försäkringsbolaget skulle bli oense. Jag kan inte driva mitt ärende genom att tvista om försäkringsbolagets interna rutiner och stöddokument. På samma sätt måste vad som krävs för rätt till ersättning från den allmänna sjukförsäkringen, så långt det är rimligt, framgå i socialförsäkringsbalken som reglerar villkoren i försäkringen – som jag också har betalat till genom att det från min lön dras en sjukförsäkringsavgift eller genom att betala en egenavgift om jag är företagare. Genom en tydligare lagstiftning kan det också växa fram en rättspraxis som än mer förtydligar vad lagstiftningen innebär i olika situationer. En tydlig lagstiftning är därför en förutsättning för en rättssäker och legitim sjukförsäkring - samtidigt som det givetvis också måste finnas visst bedömningsutrymme för att ta hänsyn till individuella faktorer.

ISF:s rapport visar på behovet av att stärka förutsättningarna för Försäkringskassan att administrera sjukförsäkringen och uppfylla sin utredningsskyldighet. Men också att Försäkringskassan är beroende av att andra aktörer – såsom hälso- och sjukvården – uppfyller sitt ansvar när det gäller underlag och att svara på förfrågningar om kompletteringar. Men framför allt visar rapporten på en komplex verklighet där det behövs såväl en stabil och uthållig politisk styrning av Försäkringskassan och bättre samverkan mellan Försäkringskassan och andra aktörer, som en tydligare lagstiftning och en lagstiftning som leder Försäkringskassan rätt när de försäkrades rätt till ersättning bedöms.